Aferindo e Tratando o Estado Febril

Febre ou pirexia é a elevação da temperatura do corpo humano para cima dos limites considerados normais.

Medição da temperatura

A única maneira de ter certeza de que uma pessoa está com febre é medir sua temperatura com um termômetro, de preferência eletrônico. A maneira mais usual de aferi-la é colocar o bulbo do termômetro nas dobras das axilas e só retirar depois de cinco minutos para fazer a leitura.

A temperatura pode ser medida também no interior da boca ou do reto, parte do intestino grosso que termina no ânus. Nessas áreas, ela costuma ser um grau mais alto do que a medida nas axilas.

Quais são os tipos de termômetro existentes?

Termômetro de mercúrio: coloca-se o aparelho em contato com a pele e esperar 3 a 5 minutos para medir a temperatura, tanto nas axilas, quanto na boca ou ânus. A desvantagem maior é que esse tipo de termômetro se quebra facilmente e o mercúrio pode causar uma intoxicação.

Termômetro digital: O termômetro digital utiliza sensores eletrônicos para registrar a temperatura do corpo. Também pode ser usado na boca, nas axilas e no ânus.

Também existe o termômetro auricular digital, que mede a temperatura do interior do ouvido, e o termômetro da artéria temporal que mede a temperatura através da artéria temporal da testa, mas estes sofrem interferências com a posição da criança, rolha de cera no ouvido e a presença de uma infecção no ouvido.

Na dúvida, consulte o pediatra para saber qual é o melhor termômetro indicado.

Como fazer o diagnóstico correto da causa da febre?

A maioria dos quadros febris é provocada por doenças infecciosas comuns e de curta duração sem maiores complicações. No entanto, como a febre pode também ser um dos sintomas de várias doenças graves, é indispensável estabelecer o diagnóstico diferencial para orientar o correto tratamento.

É muito importante, em todos os quadros febris, fazer uma curva térmica através da medição da temperatura três ou quatro vezes por dia e anotar os valores e horários correspondentes. Caracterizar os picos febris em altos ou baixos, horário da febre e número de vezes por dia ajuda a identificar as possíveis causas da febre e o estabelecer o diagnóstico.

Algoritmo de Avaliação de Aumento de Temperatura

FIG 1Harrison's Principles of Internal Medicine, 18 edition. 

TRATAMENTO

É importante lembrar que o verdadeiro tratamento da febre (ou da hipertermia) consiste em tratar a causa de base ou as complicações da doença subjacente, mas não é nossa intenção neste capítulo entrar em um campo tão vasto. O que mostraremos são as bases para tratamento do aumento de temperatura.

Primeiro, é necessário separar os casos entre pacientes com febre e pacientes com hipertermia. O tratamento da febre envolve o uso de antipiréticos cujo papel é diminuir o set-point hipotalâmico facilitando a perda de calor. Já na hipertermia, as medidas físicas são as de maior importância, não necessitando de antipiréticos pela própria fisiopatologia envolvida.

Em relação à febre, para exercer um raciocínio crítico, analisaremos prós e contras. A decisão de tratar a febre é favorecida pelos seguintes aspectos: 

• Não há evidência de que a febre ajude no tratamento de infecções ou que exerça função de auxílio na resposta imune – não há por que deixá-la sem controle.

•  Para cada 1ºC acima de 37ºC, há aumento de até 13% no consumo de oxigênio no organismo – um efeito deletério e agravante para a maior parte dos pacientes

• Reduzir a febre também controla sintomas sistêmicos como cefaléia, mialgia, artralgia e mal-estar.

Não há benefício comprovado do ponto de vista diagnóstico em deixar a febre persistir, mas, há alguns pontos que poderiam contrariar a decisão de tratamento da febre:

• A maior parte dos quadros febris se relaciona a infecções autolimitadas.

• Tratar a febre não altera a resolução da doença envolvida.

• Há algumas doenças onde o padrão da febre pode servir como pista para o diagnóstico.

Levando em conta o custo das medicações com efeito antitérmico e os benefícios em relação ao paciente, a melhor opção é “tratar” a febre. Não é necessário manter medicação de forma a evitar a elevação da temperatura no paciente (medicação de horário). Basta deixar a medicação em uso conforme a temperatura, tanto para o paciente internado quanto para o que recebe alta para tratamento em casa. A Tabela 13 mostra os principais antipiréticos de utilização na prática clínica.

Já em relação à hipertermia, a maior parte dos casos tende a ser grave, por isso ela deve ser tratada prontamente e, a seguir, verificadas possíveis complicações, principalmente eletrolíticas e renais (Tabela 14).

A principal forma de terapia é a utilização de métodos físicos para diminuir a temperatura do corpo. Em especial na Hipertermia Maligna, a medicação dantrolene tem evidência de benefício nas formas fulminantes melhorando a mortalidade de 70% para menos de 10%. A Síndrome Neuroléptica Maligna também exige terapêutica específica, na qual a medicação de escolha é a bromocriptina cujo papel é restaurar o tônus dopaminérgico. Em casos refratários pode-se recorrer à eletroconvulsoterapia. Deve-se lembrar de que fármacos que tiveram papel no desenvolvimento da hipertermia devem ser prontamente descontinuados.

 Tabela 13: Tratamento da Febre Medicação e Doses

Observações

• Dipirona IM/IV – 1 a 2,5g/dose até 4 x/dia, dose máxima preconizada: 3g/dia (apresentação 500mg/ml)                                                                                                                                                                                                                              
• Dipirona VO – 500 a 1000mg/dose até 4 x/dia (apresentação gotas: 500mg/ml = 20 gotas ou comprimidos de 500mg)

 Pode ser administrada por via parenteral,  efeito analgésico potente

Não se encontra citado seu uso na literatura médica (norte-americana em especial), mas é a medicação mais usada em nosso meio.

• Paracetamol VO – de 500 a 1000mg/dose até 4 x/dia

  Só apresentação VO, risco de hepatotoxicidade em doses elevadas (em geral > 4g/dia)

• Ácido acetil-salicílico (AAS) VO – 325 a 650mg/dose até de 4/4horas

Contra-indicado em casos de suspeita de dengue e história de hipersensibilidade, cautela em pacientes com história de sangramento por úlcera péptica, outros sangramentos e trombocitopenia.

Tabela 14: Tratamento da Hipertermia

Métodos Físicos Externos

• Evaporação: ventiladores, retirar roupas, manter corpo úmido;

• Troca: bolsas de gelo no pescoço, virilhas e axilas, imersão em água, cobertor térmico;

• Método de escolha – fácil leva em conta aspectos fisiológicos.

Podem causar vasoconstrição piorando troca, bolsas podem ser incômodas no paciente consciente, imersão dificulta monitorização.

Métodos Físicos Internos

• Fluídos resfriados IV, por lavagem gástrica ou lavagem peritoneal.

          Hemodiálise, Circulação Extra-corpórea

Cuidado: intoxicação por excesso de água livre, lavagem peritoneal não deve ser realizada em gestantes ou pacientes com antecedente de cirurgia abdominal.

Em casos especiais e selecionados

• Dantrolene IV – bolus 2mg de 5/5 min, dose máxima 10mg (pode ser repetido após 10 a 15 horas). Manutenção: 1mg/kg a cada 4 às 6h por 24 a 36 horas

Indicado na Hipertermia Maligna é um relaxante muscular potente, fazer ataque até sintomas regredirem, depois iniciar manutenção.

 Outros fármacos na Hipertermia Maligna:

• Benzodiazepínicos IV

• Procainamida

Para diminuir os tremores, descrita como útil no surgimento de Fibrilação Ventricular, frequente na Hipertermia Maligna. 

• Bromocriptina VO/SNG – 2,5mg 3 a 4x/dia, pode-se subir a dose até um máximo de 40mg/dia

• Amantadina VO/SNG – 100mg /dose até um máximo de 200mg 12/12h

Primeira escolha na Síndrome Neuroléptica Maligna, opção na ausência de bromocriptina.

Referências Bibliográficas:

Dan L. Longo, Editor, Anthony S. Fauci, Editor, Dennis L. Kasper, Editor, Stephen L. Hauser, Editor, J. Larry Jameson, Editor, Joseph Loscalzo,Editor

Lambertucci, J.R; Ávila, R.E; Violeta, I. Febre de origem indeterminada em adultos. Revista da

Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 38(6):507-513, nov-dez, 2005.

19. Magaldi C. Febre de origem indeterminada. Análise de 102 casos.

Revista do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo

21: 315-325, 1966.

Yoshikawa TT. Fever in the elderly. Infections in Medicine 15: 704-706, 1998.

Fig 1 qKasper DL, Fauci AS, Longo DL, Baunwald E, et al.: Harrison´s Principles of Internal Medicine,

McGraw-Hill, 16ª edição: Dinarello CA, Gelfand JA, Fever and Hyperthermia: Capítulo 16

Autor: Dr. Ricardo Lahora Soares

Bacharel em Farmácia (1998) e Especialista em Farmácia Clínica e Hospitalar pela Universidade Prof. José de Souza Herdy – Unigranrio (2015). Exerce atividades no campo profissional desde 1998 tendo atuado em instituições públicas e privadas nos diferentes segmentos privativos do farmacêutico ocupando diversos níveis de complexidade. É membro atuante da Sociedade Brasileira de Farmácia Comunitária (SBFC) e Coordenador da Câmara Técnica de Empreendedorismo do CRF/RJ. Há 13 anos ocupa o cargo de Gestor Farmacêutico e Responsável Técnico pela Drogaria Menor Preço ltda. Tem experiência na área de Gestão em farmácia com ênfase no comércio varejista, atuando principalmente nos seguintes temas: Farmácia Popular do Brasil, Educação em Saúde e Assistência Farmacêutica.